プレゼント | 周之家

※(1)上記項目は、必ずご記入頂きますようお願いいたします。
※(2)英数字は必ず半角でお願いいたします。
※(3)半角カタカナは使用しないでください。

店舗名

ご来店日

年月日：年月日　　　時間：時

1.本日はどなたとお越しになりましたか？

ご家族で( 人)	ご友人と( 人)	カップルで
会社の同僚と( 人)	お一人で

２.当店をお知りになったのは？

３.お料理の味は如何でしたか？

非常に良い	良い	普通
やや悪い	悪い

◆（非常に良い・良いとお答えの方）特に良かった料理はなんですか？

（例）一口鉄板焼き餃子など・・

（理由もあればお願い致します）

◆（やや悪い・悪いとお答えの方）特に悪かった料理はなんですか？

（理由もあればお願い致します）

４.接客サービスについて

５.お店の雰囲気はいかがでしょうか？

非常に良い	良い	普通
やや悪い	悪い

６.本日はご満足いただけました？

大変満足	満足	普通
やや不満	不満

７.またご来店いただけますか？

是非来店したい	多分来店したい	来店するかもしれない
多分来店しない	もう来店しない

８.その他お気づきになったことが御座いましたら、何なりとお知らせください。

※１００文字以内でお願いいたします。

９.あなたのお誕生日をお教えください。

月日

10.今後、周之家電信（メールマガジン）の配信を希望しますか？詳しくは⇒コチラ

はい　　　　　　　いいえ

【はいとお答えの方】今後、配信してもよいメールアドレスを入力してください
（携帯アドレスを除きます）